STOWARZYSZENIE  PRZYJACIÓŁ
OSÓB NIESŁYSZĄCYCH I NIEDOSŁYSZĄCYCH
"CZŁOWIEK-CZŁOWIEKOWI"

Warszawa / Kajetany

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Niniejszym zgłaszam moją kandydaturę
do Klubu Osób z szumem usznym 'Tinnitus'
przy Stowarzyszeniu "Człowiek-Człowiekowi"

Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Dane kontaktowe
ulica
kod pocztowy
miejscowość
telefon
e-mail
nick na forum

 Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności


  Dokonując rejestracji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
        dla potrzeb organizacji i działalności Klubu Tinnitus.

Miejscowość:
Data:

Uwagi Członka:



05-830 Nadarzyn, ul. Mokra 17, Kajetany k. Warszawy
Regon: 010234173    NIP: 526-21-70-421   Nr konta: 47124010531111000004432049
 klubtinnitus@sponin.org.pl         www.klubtinnitus.sponin.org.pl